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Formulario de Fertilidad PMH

Favor de completar la mayoría de las preguntas algunas no están relacionadas con su situación favor de responder las que le sean familiares y fácil de responder preguntas con asterisco (*) son obligatorias a responder al final izar este cuestionario pulsar enviar
  • Max. file size: 30 MB.
    Sube un foto de tu documento de identificación
  • MM slash DD slash YYYY
  • Kilogramos
  • Centímetros
  • Contacto de emergencia

  • Sobre la consulta

  • Max. file size: 2 MB.
    Sube un foto de tu documento de identificación
  • Antecedentes

    Contestar las siguientes preguntas: (SOLO SI APLICAN A SU CASO)
  • Antecedentes Ginecobstétricos

  • (Cada cuántos días presenta su regla)
  • DD slash MM slash YYYY
    (Primer día en que inició su último periodo)
  • DD slash MM slash YYYY
  • ¿Presenta algún síntoma?

  • Sus datos personales son recabados por parte del personal de “PUNTA MITA HOSPITAL”, única y exclusivamente para poder registrarlo, Los datos personales (Pasaporte, nombre, domicilio, entre otros.) y datos personales sensibles (religión, preferencia sexual, estado de salud, entre otros.) obtenidos a través de cualquier proceso de atención médica asistencial y/o administrativa por personal de “PUNTA MITA HOSPITAL”, son confidenciales y serán protegidos, incorporados y tratados en el sistema de gestión denominado Datos Personales de “PUNTA MITA HOSPITAL”, a través de medidas de seguridad administrativa, física y técnica, que garanticen su confidencialidad e integridad. La finalidad de dicho tratamiento de sus datos personales y sensibles, es otorgarle y garantizarle el derecho a la salud, mediante procedimientos médicos, administrativos y legales eficientes, que permitan reducir el tiempo de espera de los usuarios, mejorar la calidad de los servicios y brindar atención médica oportuna y precisa.

    Asimismo se informa a los usuarios en materia de salud que los datos personales y sensibles proporcionados a “PUNTA MITA HOSPITAL”, estarán protegidos y administrados por esta empresa; y, serán trasferidos conforme a los principios éticos y de seguridad jurídica que garantice su debido uso y protección; asimismo, tal transferencia se hará ponderando el principio primigenio de la salud del usuario; dicha transferencia se realizara a personas físicas y morales, siempre y cuando el servicio médico que se trate no pueda ser otorgado por esta, por requerir atención médica especializada, referencia hospitalaria, análisis de laboratorio, trámites administrativos o estadísticos; o bien, cuando sea requerida por autoridad competente en ejercicio de sus facultades.

    Si usted no desea que sus datos personales sean tratados para la finalidad señalada, le recomendamos manifestar su negativa ante el área administrativa al teléfono (329)688 00 59 ext. 200, donde le podrán orientar sobre el particular. Este aviso de privacidad es simplificado. Para consultar el aviso de privacidad integral, lo puede realizar a través del siguiente enlace electrónico: www.puntamitahospital.com/privacy-policy/

+52 (329) 688 00 59 / ext 606

+1 (310) 994 78 30

pmhfertility@puntamitahospital.com

Privacy Policy © 2022 Punta Mita Fertility Center

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